هیأت وزیران در جلسه مورخ 16/1/1385 بنا به پیشنهاد وزارت رفاه و تأمین اجتماعی و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و به استناد بند «الف» تبصره (14) قانون بودجه سال 1385 کل کشور آیین‌نامه اجرایی بند یاد‌شده را به شرح زیر تصویب نمود:
آیین‌نامه اجرایی بند «الف» تبصره (14) قانون بودجه سال 1385 کل کشور
مصوب 1385,01,16
ماده 1– سازمان بیمه خدمات درمانی مکلف است در سال 1385 تمامی اعتبارات ردیف‌های مربوط به بیمه درمان را صرفاً به پرداخت سهم سازمان در درمان بیمه شدگان اختصاص دهد.
ماده 2 – اجرای این تصویبنامه صرفاً شامل بیمارستان‌های طرف قرارداد سازمان‌های بیمه‌گر پایه می‌باشد.
ماده 3 – ملاک عمل در پرداخت علی‌الحساب در این آیین‌نامه ارسال رسمی اسناد پزشکی سازمان‌های بیمه‌گر می‌باشد.
ماده 4 – سازمان‌های بیمه‌گر خدمات درمانی موظفند هشتاد درصد (80%) صورتحساب‌های ارسالی از سوی بیمارستان‌های طرف قرارداد را قبل از رسیدگی ظرف دو هفته به عنوان علی‌الحساب و بقیه مطالبات مؤسسات و مراکز بهداشتی درمانی را حداکثر تا سه ماه پس از تحویل اسناد مربوط به نماینده رسمی سازمان مزبور پرداخت نمایند.
ماده 5 – سازمان‌های بیمه‌گر متعهد می‌گردند هزینه صورتحساب های بیمارستان‌های مربوط را بر اساس تعرفه ها و شمول تعهدات مصوب هیأت وزیران و یا شورای‌عالی بیمه خدمات درمانی پس از رسیدگی محاسبه و پرداخت نمایند.
ماده 6 – در صورت هرگونه اعتراض در مورد اقدامات به عمل آمده از سوی سازمان‌های بیمه‌گر اعم از کسورات و غیره، بیمارستان مجاز است ظرف ده روزکاری از تاریخ ابلاغ سازمان بیمه‌گر، مراتب را به همراه دلایل توجیهی جهت بررسی به سازمان اعلام نماید.
تبصره – سازمان‌های بیمه‌گر مکلفند ظرف ده روز کاری از تاریخ اعتراض نسبت به رسیدگی و بررسی اعتراض به عمل آمده اقدام نموده و نتیجه را به صورت مکتوب به بیمارستان مربوط منعکس نمایند.
ماده 7 – در صورت هرگونه اشتباه محاسبه، سازمان‌های بیمه‌گر متعهد می‌گردند مراتب را ظرف یک ماه پس از اتمام رسیدگی به اطلاع بیمارستان مربوط رسانیده تا نسبت به تصحیح آن اقدام گردد.
ماده 8 – در صورتی که در اثر اشتباه در محاسبه مبالغی اضافه به حساب بیمارستان منظور گردد، سازمان ضمن اطلاع کتبی مجاز است نسبت به کسر مبالغ اضافی از محل صورتحساب ماه بعد بیمارستان اقدام نماید.
ماده 9– در صورت هرگونه اختلاف و ابهام در نحوه تنظیم صورتحساب و یا کارشناسی انجام شده توسط کارشناسان سازمان‌های بیمه‌گر و یا بیمارستان طرف قرارداد کارگروه حل اختلاف توسط شورای‌عالی بیمه خدمات درمانی تشکیل و نسبت به موارد ارجاعی اقدام می‌نماید.
ماده 10 – با توجه به اینکه هشتاد درصد (80%) هزینه خدمات ارایه شده در موقع تحویل مدارک به بیمارستان‌های طرف قرارداد پرداخت می‌شود، بیمارستان ها موظفند وسایل مصرفی مورد نیاز بیمار را مطابق فهرستی که توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اعلام می‌شود تهیه و در صورتحساب ارسالی درج و محاسبه نمایند.
ماده 11 – گزارش عملکرد این تصویبنامه هر سه ماه یک‌بار از سوی وزارت رفاه وتأمین اجتماعی و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی کشور ارسال می‌گردد. سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی کشور گزارش لازم به همراه ارزیابی نظرات وزارتخانه‌های فوق را به شورای‌عالی بیمه خدمات درمانی ارسال می‌نماید.
ماده 12 – در صورت عدم اجرای این تصویبنامه از سوی سازمان‌های بیمه‌گر، سازمان‌های مذکور مکلفند ضرر و زیان حاصله را بر اساس نرخ علی‌الحساب سود بانکی کوتاه مدت بانک‌های دولتی حسب تشخیص و اعلام کارگروه حل اختلاف موضوع ماده (10) این تصویبنامه، در مقاطع حداکثر سه ماهه و از محل اعتبارات سازمان‌های بیمه‌گر در اختیار هر یک از واحدهای ذی‌ربط قرار دهند.
پرویز داودی – معاون اول رییس جمهور
منبع سایت صلح
ثبت دیدگاه