وزرای عضو کمیسیون امور اجتماعی و دولت الکترونیک در جلسه مورخ 8 /7 / 1386 بنا به پیشنهاد مشترک وزارتخانه‌های رفاه و تأمین اجتماعی و بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، به استناد بند “ک” تبصره (14) قانون بودجه سال 1386 کل کشور و با رعایت تصویب نامه شماره 19414/ ت 37258هـ مورخ 11 / 2 / 1386 آیین نامه اجرایی بند یادشده را به شرح زیر تصویب نمود:
آیین نامه اجرایی بند “ک” تبصره (14) قانون بودجه سال 1386 کل کشور
مصوب 1386,07,08
ماده 1– سازمان بیمه خدمات درمانی موظف است در سال 1386 تمامی اعتبارات ردیفهای مربوط به بیمه درمان را صرفاً به پرداخت سهم سازمان در درمان بیمه شدگان اختصاص دهد.
ماده 2– اجرای این آیین نامه شامل بیمارستانهای طرف قرارداد سازمانهای بیمه گر پایه می‌باشد.
ماده 3– سازمانهای بیمه گر خدمات درمانی موظفند هشتاد درصد (80%) صورتحسابهای ارسالی از سوی بیمارستانهای طرف قرارداد را قبل از رسیدگی، ظرف دو هفته پس از دریافت اسناد مربوط به عنوان علی الحساب و بقیه مطالبات مؤسسات و مراکز بهداشتی درمانی را ظرف سه ماه پس از تحویل اسناد مربوط به نماینده رسمی سازمان مزبور پرداخت نمایند.
ماده 4– ملاک عمل در پرداخت علی الحساب در این آیین‌نامه، تاریخ ارسال رسمی اسناد پزشکی توسط مراکز درمانی به سازمانهای بیمه گر می‌باشد.
ماده 5 ـ سازمانهای بیمه گر موظفند هزینه صورتحسابهای بیمارستانهای مربوط را بر اساس تعرفه ها و شمول تعهدات هیئت وزیران و یا شورای عالی بیمه خدمات درمانی پس از رسیدگی محاسبه و پرداخت نمایند.
ماده 6– در صورت بروز هرگونه اعتراض در مورد اقدامات بعمل آمده از سوی سازمانهای بیمه‌گر اعم از کسورات و غیره، بیمارستان مجاز است ظرف ده روز کاری از تاریخ ابلاغ سازمان بیمه‌گر، مراتب را به همراه دلایل توجیهی جهت بررسی به سازمانهای بیمه‌گر خدمات درمانی اعلام نماید.
تبصره – سازمانهای بیمه گر موظفند ظرف ده روز کاری از تاریخ اعتراض نسبت به رسیدگی و بررسی اعتراض بعمل آمده اقدام نموده و نتیجه را به صورت مکتوب به بیمارستان مربوط منعکس نمایند.
ماده 7– در صورت هرگونه تغییر در محاسبات، سازمانهای بیمه گر متعهد می گردند مراتب را ظرف یک ماه پس از اتمام رسیدگی به اطلاع بیمارستان مربوط رسانیده تا نسبت به تصحیح آن اقدام لازم انجام شود.
ماده 8– در صورتیکه در اثر محاسبات انجام یافته، مبالغی اضافه به حساب بیمارستان منظور گردد، سازمان ضمن اطلاع کتبی مجاز است نسبت به کسر مبالغ اضافی از محل صورتحساب ماه بعد بیمارستان اقدام نماید.
ماده 9– در صورت هرگونه اختلاف و ابهام در نحوه تنظیم صورتحسابها توسط سازمانهای بیمه‌گر و یا بیمارستان طرف قرارداد، کارگروه حل اختلاف توسط شورای عالی بیمه خدمات درمانی تشکیل و نسبت به موارد ارجاعی اقدام می نماید.
ماده 10– .با توجه به اینکه هشتاد درصد (80%) هزینه خدمات ارایه شده در موقع تحویل مدارک به بیمارستانهای طرف قرارداد پرداخت می شود، بیمارستانها موظفند وسایل مصرفی موردنیاز بیمار را مطابق فهرستی که توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی حداکثر ظرف دو هفته پس از ابلاغ این آیین نامه اعلام می شود تهیه و در صورتحساب ارسالی درج و محاسبه نمایند.
تبصره ـ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلف است نسبت به اجرای این ماده نظارت لازم را بعمل آورد و در صورت عدم اجرا توسط بیمارستانها مراتب را به سازمانهای بیمه گر بمنظور کسر از مبلغ علی الحساب اعلام نماید.
ماده 11– گزارش عملکرد این آیین نامه هر سه ماه یک بار از سوی وزارتخانه‌های رفاه و تأمین اجتماعی و بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبردی رییس جمهور ارسال می گردد. معاونت یادشده گزارش لازم به همراه ارزیابی نظرات وزارتخانه های یادشده را به شورای عالی بیمه خدمات درمانی ارسال می نماید.
ماده 12 ـ در صورت عدم اجرای مفاد این آیین نامه از سوی سازمانهای بیمه گر، سازمانهای مذکور مکلفند ضرر و زیان حاصله را حسب تشخیص و اعلام کارگروه حل اختلاف موضوع ماده (9) این آیین نامه در مقاطع سه ماهه و از محل اعتبارات سازمانهای بیمه گر در اختیار هر یک از واحدهای مربوط قرار دهند.
این تصویب نامه در تاریخ 5 /8 / 1386 به تأیید مقام محترم ریاست جمهوری رسیده است.
پرویز داودی- معاون اول رئیس جمهور
منبع سایت صلح
ثبت دیدگاه