مقررات تکمیلی آئین نامه شماره 43 درخصوص شرایط عمومی بیمه نامه گروهی درمان تکمیلی ( آئین نامه شماره 43/1 )
مصوب 1384,12,15
شورای عالی بیمه در اجرای بند 3 ماده 17 قانون تأسیس بیمه مرکزی ایران و بیمه‌گری در جلسه مورخ 15/12/1384 تصویب نمود آئین‌نامه شماره 43 به شرح زیر اصلاح شود:
الف – نام آئین‌نامه به «شرایط عمومی بیمه گروهی مازاد درمان» تغییر یابد.
ب – بند 1-2 به شرح زیر اصلاح شود:
1-2- بیمه‌گر:
شرکت بیمه ای است که مشخصات آن در این بیمه نامه درج گردیده است و جبران هزینه‌های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری و حوادث و سایر هزینه‌های تحت پوشش را طبق شرایط مقرر در این بیمه‌نامه به عهده می‌گیرد.
ج – بند 2-3-2 حذف و متن‌های زیر به عنوان بندهای2-3-2 و 3-3-2 جایگزین آن شود:
2-3-2- چنانچه فرزندان بیمه شده دچار معلولیت ذهنی یا از کار افتادگی کلی باشند تأمین هزینه درمان سایر بیماریهای آنها (به جز معلولیت و از کار افتادگی) با تائید پزشک معتمد بیمه گر تحت پوشش خواهد بود.
3-3-2- ارائه پوشش بیمه درمان به سایر گروهها مشروط به آنکه با هدفی غیر از اخذ پوشش بیمه موضوع این بیمه‌نامه تشکیل شده‌باشند و حداقل هفتاد درصد اعضای هر گروه تحت پوشش قرار گیرند در چارچوب ضوابطی که بیمه مرکزی ایران تعیین و ابلاغ خواهد نمود مجاز است.
د – بند 4-2 به شرح زیر اصلاح شود:
4-2- موضوع بیمه :
موضوع بیمه، پرداخت آن بخش از هزینه‌های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و نیز سایر هزینه‌های اضافی تحت پوشش است که توسط بیمه گر اول (مانند سازمان‌های بیمه خدمات درمانی و تأمین اجتماعی) جبران نشده است.
هـ – متن زیر به عنوان بند 1-7-2 ذیل بند 7-2 اضافه شود.
1-7-2- فرانشیز هزینه‌های بیمارستانی، اعمال جراحی و زایمان با پرداخت حق بیمه اضافی قابل کاهش خواهد بود.
و – عنوان ماده 4 به «هزینه‌های درمانی قابل پرداخت» تغییر یابد و بند 3 این ماده به شرح زیر اصلاح شود:
3- هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی.
ز – برخی از بندهای ذیل ماده 6 به شرح زیر اصلاح یا اضافه شود:
2-6: عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج وتایید پزشک معتمد بیمه‌گر رفع این عیوب جنبه درمانی داشته و معالجه آن ضروری باشد.
3-6: سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج.
9-6: هزینه اتاق خصوصی و همراه مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه‌گر.
10-6: جنون و به طور کلی بیماریهایی که شخص بیمار نسبت به بیماری خویش بینش نداشته باشد.
11-6: دندانپزشکی و جراحی لثه.
14-6: جراحی فک مگر آنکه به علت وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
15-6: هزینه‌های مربوط به معلولیت ذهنی.
16-6: لقاح مصنوعی
17-6: عقیم سازی مگر آنکه جنبه درمانی داشته باشد.
ح – ماده 12 و تبصره ذیل آن به شرح زیر اصلاح شود:
ماده 12- هزینه‌های بیمارستانی بیمه شدگانی که به علت عدم امکان معالجه در داخل کشور با تائید بیمه‌گر به خارج اعزام می‌گردند و یا هنگام مسافرت به خارج از کشور به دلیل فوریت‌های پزشکی نیاز به معالجه پیدا میکنند در صورت تائید صورتحسابهای آن توسط سفارت جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوط تا سقف تعهد سالیانه هزینه‌های بیمارستانی و اعمال جراحی مندرج در قرارداد پرداخت خواهد شد. در غیر این صورت هزینه‌های انجام شده با توجه به بالاترین تعرفه مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه‌گر محاسبه و پرداخت می‌شود.
تبصره: میزان خسارت براساس نرخ ارز اعلام شده توسط بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران در زمان ترخیص از بیمارستان و یا زمان پرداخت خسارت هر کدام کمتر باشد محاسبه خواهد شد.
ط – ماده 13 به شرح زیر اصلاح شود:
ماده 13: موارد فسخ بیمه‌نامه و نحوه تصفیه حق بیمه:
بیمه‌گر یا بیمه گذار می‌توانند در موارد زیر برای فسخ بیمه‌نامه اقدام نمایند:
1-13: موارد فسخ از طرف بیمه‌گر:
1-1-13: عدم پرداخت تمام یا قسمتی از حق بیمه و یا اقساط آن در سررسید.
2-1-13: هر گاه بیمه‌گذار سهواً و بدون سوء نیت مطالبی خلاف واقع اظهار نماید و یا از اظهار مطالبی خودداری کند به نحوی که در نظر بیمه‌گر موضوع خطر تغییر یابد و یا از اهمیت آن کاسته شود.
3-1-13: در صورت تشدید خطر موضوع بیمه‌نامه.
2-13: موارد فسخ از طرف بیمه‌گذار:
بیمه‌گذار می‌تواند در هر زمان برای فسخ بیمه نامه اقدام نماید.
3-13: نحوه تصفیه حق بیمه در موارد فسخ:
1-3-13- در صورت فسخ قرارداد بیمه از طرف بیمه‌گر، حق بیمه تا زمان فسخ به صورت روز شمار محاسبه می‌گردد.
2-3-13- در صورت فسخ از طرف بیمه‌گذار، حق بیمه تا زمان فسخ بر اساس حق بیمه ماه محاسبه می‌شود (کسر ماه یک ماه تمام منظور خواهد شد) معهذا در صورتی که تا زمان فسخ قرارداد، نسبت مجموع خسارت پرداختی و معوق قرارداد به حق بیمه پرداختی بیشتر از هفتاد درصد باشد بیمه‌گذار متعهد است مانده حق بیمه سالیانه متعلقه را تا میزانی که نسبت مذکور به هفتاد درصد برسد به بیمه‌گر پرداخت نماید.
ی – بند 2-14 به شرح زیر اصلاح شود:
2-14- بیمه‌گذار می‌تواند با تسلیم درخواست کتبی به بیمه‌گر فسخ بیمه‌نامه را تقاضا کند. در این صورت از تاریخ تسلیم درخواست مزبور یا تاریخ مؤخری که در درخواست معین شده است بیمه‌نامه فسخ شده تلقی می‌شود.
پیشنهاد قرارداد بیمه گروهی مازاد درمان
نام بیمه‌گذار: آدرس: | نوع فعالیت: تلفن: |
تعداد کل کارکنان: | تعداد کارکنان متقاضی پوشش: | مجموع تعداد بیمه‌شوندگان اعم از اصلی و تبعی: |
تعداد بیمه‌شوندگان 60 تا 70 سال: | تعداد بیمه‌شوندگان بیش از 70 ساله: | نام سازمان بیمه‌گر اول: |
تعهدات مورد درخواست براساس موارد مربوط در آیین‌نامه تعرفه بیمه‌نامه گروهی درمان (شماره 44)
لیزیک هرچشم بند4-3 | پاراکلینیکی 3 بند 5-3 | پاراکلینیکی 2 بند 2-3-3 | پاراکلینیکی 1 بند 1-3-3 | زایمان بند 1-3 | جراحی تخصصی بند 2-3 | بیمارستانی و جراحی عمومی |
آیا کارکنان آن سازمان قبلاً پوشش بیمه درمان مازاد داشته اند؟
در صورت مثبت بودن پاسخ، ضمن بیان علت درخواست انتقال قرارداد به این شرکت جدول زیر را تکمیل و گواهی تسویه حساب بیمه‌گر قبلی را ارائه فرمائید:
تعهدات قرارداد قبلی:
تاریخ شروع قرارداد | تاریخ انقضاء قرارداد | نام بیمه‌گر قبلی | تعهدات سالیانه و پاراکلینیکی | حق‌بیمه پرداختی | خسارت دریافتی و در جریان | بدهی حق بیمه به شرکت بیمه‌گر قبلی |
1) 2) 3) 4) |
اطلاعات ارائه شده را درنهایت صداقت وامانت اعلام نمودهام ودرصورتیکه خلاف آن ثابت شود مسئولیت آنرا بعهده می گیرم.
امـضـاء بیمه‌گذار
منبع سایت صلح
ثبت دیدگاه